2005 yılında 37 yaşındaki Elaine Bromiley’in ameliyat masasından kalkamaması bilim dünyasının literatürüne giren büyük bir örnek.
Kolay bir sinüs operasyonu geçirmek için ameliyata giren Bromiley’nin ameliyat sırasında hava yolu tıkanır ve üç tabip boğazına bir tüp sokmaya çalışır.
Aslında bu başarısız olduğunda hastanın nefes alabilmesi için nefes borusunu keserek bir trakeotomi yapmış olmaları gerekmektedir. Lakin hekimler hastanın oksijensiz kaldığını fark etmeden tüpü sokmaya devam ettiler ve Elaine hiç uyanamadı.
Bu ve gibisi tespit yanılgıları (fixation error) 1999 yılında psikolog Daniel Simons ve Christopher Chabris tarafından yürütülen araştırmalarla gün ışığına çıkarıldı. Araştırmacılar gönüllülere bir basketbol maçının manzaralarının olduğu bir görüntü izlettirerek kaçan basket sayılarını saymalarını istediler. Maç devam ederken ekrana goril kıyafetine bürünmüş bir kişi göğsünü yumruklayarak oyuncularından ortasından geçip masraf. Ve maçın sonunda gönüllülerinin yarısının gorilin farkına bile varmadıkları ortaya çıktı.
Simons’a nazaran “Dikkatimizi çeken yahut bizimle ilgili şeylere odaklanma konusunda epey iyi bir yeteneğe sahibiz” diye durumu açıklıyor.
Lakin bu, birebir vakitte bir çok şeyi kaçırabileceğimiz gerçeğini de ortaya koyuyor. Havacılık sanayisi, bu ve gibisi yanlışların önüne geçmeyi mürettebatını bağlantı kurmaya teşvik ederek başarıyor. Birinin gözden kaçırdığını bir başkası dikkate getiriyor.
1980’lerde kokpitte bu sistem yerleştirilmeden evvel orada da hiyerarşik nizam sürüyormuş. Yani bir şeyler yanlış olduğunda mürettebat kaptan pilota bunu söyleyemediği durumlar olabiliyormuş. Tıpkı hiyerarşik yapı ne yazık ki ameliyatlar esnasında da görülüyor. Örneğin Elaine’in ameliyatında birkaç hemşirenin hastanın yüzünün morardığını gördükleri fakat tabiplere ne yapmaları gerektiğini söyleyemedikleri ortaya çıkmış.
Farklı tesadüf Bormiley’in eşi Martin’in pilot olması ve durumu son derece net gözlemleyebilmesi. Bu yüzden Martin havacılıktaki güvenlik tecrübelerinin sıhhat alanında da kullanılması için bir kampanya başlattı.
Denetim listeleri, tıbbi grupların kendilerini tanıtmalarını ve gerçekleştirmek üzere oldukları cerrahinin kıymetli detaylarını kelamlı olarak onaylamalarını gerektirir.
Kanada, Toronto Üniversitesi tarafından, 170’den fazla ameliyatta 80 cerrahi çalışanın iştirakiyle gerçekleştirilen bir araştırma, denetim listelerinin sıhhat yanlışlarının en büyük nedenini oluşturan irtibat meselelerini üçte iki oranında azalttığını gösterdi. Bunun üzerine Dünya Sıhhat Örgütü 2008’de denetim listelerinin ameliyathanedeki komplikasyonları ve vefatları azalttığını bildirdi.
Kâr maksadı gütmeyen Klinik İnsan Faktörü Grubu’nu kuran Bromiley insanların denetim listelerini düzgün formda kullanabilmeleri için daima eğitimlerden geçmeleri gerektiğini de vurguluyor.
Kaynak: HBT
Cumhuriyet
